PERSYARATAN REKOM STRTTK

Hal           : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK )

 

Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat

di

Mataram

 

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut :

 

Nama Lengkap                     : Yohanes Balo, Amd., Farm

Tempat, tanggal lahir         : Bubur Laran, 07 Juli 1973

Jenis Kelamin                    : Laki - Laki

Lulusan                                : D-III Farmasi Universitas Mahasaraswati Denpasar

Tahun Lulus                      : 2019

Alamat Rumah                     : Dusun Olat Rarang  RT. 001 RW. 007 Desa Lab. Sumbawa Kec. Lab. Badas

                                             Telp  081339882234

Nama Sarana                       : Apotek Kita Sumbawa

Alamat Sarana                     : jalan Hasanudin Nomor 37 Sumbawa      

                                             Telp/fax -

Nomor HP                          : …………………………………………………………………………..

E-mail                                : …………………………………………………………………………...

 

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenaga Menengah Farmasi/ Asisten Apoteker;
2. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
3. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan melaksanakan etika kefarmasian;
4. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun tenaga Tenaga Teknis Kefarmasian;
5. Foto Copy Sertifikat Kompetensi
6. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
7. Foto Copy Surat Sumpah 1 ( Satu ) lembar
8. Foto Copy Beserta Aslinya STRTTK yang akan habis masa berlakunya
9. Foto Copy KTAN
10. Foto Copy KTP
11. Foto Copy Bukti Transfer ke Rek. PD PAFI NTB

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

 

 

                                                              Sumbawa Besar, 03 Juli 2020

                                                                                              Pemohon,

                                                                                       

 

 

                                                                            ( Yohanes Balo, Amd., Farm  )               

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN

PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

 

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama                                                               :  Yohanes Balo, Amd., farm               

Tempat/Tanggal Lahir                         :   Bubur Laran, 07 Juli 1973            

Jenis Kelamin                                                  :   laki - Laki                                  

Lulusan Tenaga Teknis Kefarmasian              :  D-III Farmasi Univ.  Mahasaraswati Denpasar

Tahun Lulus                                                    :  2019

Alamat                                                                        :  RT. 001 RW. 007 Dusun Olat Rarang

                                                                           Desa Lab. Sumbawa Kec. Lab Badas

                                                                            Sumbawa Besar

 

 

Menyatakan bahwa:

1. Saya akan bersungguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan melaksanakan Etika Profesi serta ketentuan Organisasi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia.
2. Saya akan bersungguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar Anggota Persatuan Ahli Farmasi Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab keprofesian.
3. Saya akan bersungguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian Indonesia.
4. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

 

                                                                                                                                                                            Sumbawa Besar, 03 Juli 2020

                                                                                                                                                                              Yang membuat pernyataan,

 

 

 

 

                                                                                                                                                                              (  Yohanes Balo, Amd., Farm )