PERSYARATAN REKOM SIP/SIK TTK

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

 

      Kepada YTH.

                    Kepala Dinas PMPTSP

                    Kabupaten Sumbawa

  di- Sumbawa Besar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                    : Hasma’ Widyawati, Amd. Farm                                    

Tempat/tanggal lahir                      : Sumbawa, 15 Juli 1976

Jenis Kelamin                                     : Perempuan

Lulusan                                                 : D3 Farmasi

Tahun Lulusan                                   : 2009

Nomor SIP                                          : -

Tempat Berkerja                              : Apotek Puskesmas Unit II Sumbawa

No. HP                                                  : 081246404761

Alamat Rumah                                  : RT. 02 RW. 20 Ds. Griya Idola Kec. Labuhan Badas

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian pada Apotek Puskesmas Unit II Kecamatan Sumbawa sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02. 02/MENKES/148/I/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KTP Pemohon
3. Foto Copy Legalisir Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
4. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
7. Surat pernyataan mematuhi perundang-undangan yang berlaku
8. Surat persetujuan dari atasan langsung
9. Pas photo 3x4 warna 4 lembar
10. Foto Copy IMB

 

Demikian atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

 

 

                                                           Sumbawa besar, 13 Oktober 2020

                                                                         Yang Memohon

 

 

                                                               Hasma’ Widyawati, Amd. Farm